（登记机关）：

本人（及家庭成员）经营的个体工商户               ，统一社会信用代码                    ，经营场所                      ，现因经营需要，申请转型为企业，拟转型企业名称为               ，企业类型为□有限责任公司 □股份有限公司□合伙企业□个人独资企业，企业住所□不发生变更□变更为                   ，由                          作为该企业的股东（合伙人、投资人）。

个体工商户经营者或全体参加经营的家庭成员签名：